Grupla Psikolojik Danışma Ön Talep Formu

Grupla Psikolojik Danışma hizmetimizden faydalanmak için aşağıda bulunan Ön Talep formunu doldurunuz!
Adınız :  
Soyadınız :  
Doğum Tarihiniz :  
Cinsiyet :  
Fakülteniz :  
Bölümünüz :  
Sınıfınız :  
Öğrenci No :  
Size ulaşabileceğimiz bir adresiniz :  
Telefon numaranız :  
Mail Adresi :  
Farkındalığı geliştirme grupla psikolojik danışma programından beklentiniz nedir? :  
Daha önce grupla psikolojik danışma uygulamasına katıldınız mı ? :  
Daha önce psikolojik/psikiyatrik yardım aldınız mı? :  
Almış olduğunuz psikiyatrik bir tanı var mı ? :  
Psikiyatrik ilaç kullanıyor musunuz ? :  
Fizyolojik/Kronik bir rahatsızlığınız var mı ? ( Epilepsi, Astım, Kalp Hastalıkları vb. ) :  
Bulaşıcı bir hastalığınız var mı ? :  
* Güvenlik Kodu :  
 NOT: İşlemin sonucunu giriniz.